[Nusya]

ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Державної податкової адміністрації України
від 30 вересня 2003 р. N 461

Працедавцю __________________________________________________ ________________
від __________________________________________________ ________________________,
ідентифікаційний номер платника податків,

працюючого(-ої) __________________________________________________ _____________
указується посада

ЗАЯВА
про застосування податкової соціальної пільги

1. Прошу застосовувати до нарахованого мені доходу у вигляді заробітної плати податкову соціальну пільгу в розмірі, визначеному в підпункті ________________________ __________________________________________________ ____________________________

посилання на норму, відповідно до якої буде отримуватися пільга

пункту 6.1 статті 6 Закону України "Про податок з доходів фізичних осіб" (далі - Закон).

2. Для застосування податкової соціальної пільги надаю такі документи:
1) __________________________________________________ _________________________;
2) __________________________________________________ _________________________;
3) __________________________________________________ _________________________;
4) __________________________________________________ _________________________;
5) __________________________________________________ _________________________;

назва документа та його реквізити

Наведена інформація є достовірною.

3. Мені відомо, що згідно з підпунктом 6.3.1 пункту 6.3 статті 6 Закону податкова соціальна пільга застосовується виключно за одним місцем нарахування (виплати) місячного доходу у вигляді заробітної плати.

"___" ____________ ____ року
дата
____________________________
підпис